TAHAP-TAHAP PENGAKJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
- Nama
- Umur
- Pendidikan
- Agama
- Status
- Jenis Kelamin
- Status
II. ALASAN MASUK
- …………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
- Riwayat Penyakit Lalu
- Riwayat Trauma
- Riwayat Penyakit Keluarga
V. PEMFIS (5 ITEM)
- ../……/….
VI. PENGKAJIAN PSIKOSIAL
- Genogram
- Konsep Diri
- Hubungan Sosial
- Spiritual
VII. STATUS MENTAL
- Penampilan
- Kesadaran (12 Item)
- Orientasi
- Pembicaraan
- Aktivitas Motorik/Psikomotor
- Hipokinesia, hipoaktifitas
- Katalepsi
- Sub Stupor Katatonik
- Gagap
- Stereotipi
- Gelisah Katatonik
- Mannarism
- Katapleksi
- Tik
- Ekhopraxia
- Command Automatism
- Grimace
- Otomatisma
- Negativisme
- Reaksi Konversi
- Tremor
- Verbigrasi
- Berjalan Kaku
- Kompulsif
- Afek dan Emosi (13 Item Ceklist)
- Persepsi – Sensorik
- Halusinasi
- Ilusi
- Depersonalisasi
- Derealisasi
- Depersonalisasi
- Gangguan somatosensorik pada rekasi konversi
- Proses Pikir
- Arus Pikir
- Isi Pikir
- Bentuk Pikir
- Interaksi Selama Wawancara (6 Item Ceklist)
- Memori (10 Item Ceklist)
- Tingkat Kosentrasi dan Berhitung
- Kemampuan Penilaian
- Daya Tilik Diri
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN (10 ITEM CEKLIST)
IX. MEKANISME KOPING
- Adaptif
- Maladaptif
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN (8 ITEM)
XII. ASPEK MEDIS
.
